Dịch tễ học của nhiễm HIV-1 và HIV-2 ở các nước đang phát triển
Hai virút khác nhau HIV típ 1 và 2 (HIV-1/HIV-2) gây nên bệnh AIDS. HIV-1 chiếm phần lớn các trường hợp nhiễm HIV trên toàn cầu, HIV-2 có ở Tây Phi, rất hiếm khi ở các nơi khác. Các trường hợp nhiễm HIV-2 có tính cá nhân đã được mô tả ở một số nơi của Châu Phi, Châu Âu, Châu Mỹ và Châu Á (Ấn Độ), nhưng hầu hết những người nhiễm HIV-2 có mối liên hệ về dịch tễ học với vùng Tây Phi. Các đường lây truyền HIV-1 và HIV-2 thì giống nhau trên toàn thế giới, nhưng hình thái lây truyền thì khá là khác nhau tùy theo từng vùng. Ở hầu hết các nước đang phát triển, lây truyền HIV qua quan hệ tình dục khác giới vẫn chiếm ưu thế, và lây truyền HIV từ mẹ sang con thì nhiều hơn hẳn so với các nước công nghiệp hóa. Lây truyền qua quan hệ đồng tính hiếm khi ở Châu Phi, nhưng khá phổ biến ở các nước Đông Nam Á, Trung và Nam Mỹ. Lây truyền có liên quan đến sử dụng ma túy bằng đường tiêm chích thường ở những vùng Nam và Đông Nam Châu Á; ở một số nước việc bán máu đã khiến gia tăng lây truyền HIV qua truyền máu, cả cho người nhận máu và người cho máu do nhiễm qua kim tiêm không vô trùng. Phụ nữ và trẻ em đặc biệt có nguy cơ cao bị nhiễm HIV do truyền máu, phụ nữ do nguy cơ thiếu máu và xuất huyết liên quan với thai kỳ và lúc sanh, còn trẻ em thì do thiếu máu vì bị sốt rét.
HIV-2 ít bị lây nhiễm hơn so với HIV-1; điều này đặc biệt đúng với lây truyền từ mẹ sang con, chỉ 1% số bà mẹ nhiễm HIV-2 truyền bệnh cho con. Trong khi đó, có đến 42% các trường hợp nhiễm HIV-1 truyền bệnh sang cho trẻ bằng tất cả các đường (trong tử cung, lúc sanh và sữa mẹ). Lây truyền HIV-2 qua quan hệ tình dục cũng ít xảy ra hơn, đặc biệt là trước khi bước sang giai đoạn cuối của bệnh. Lây truyền sau sanh qua sữa mẹ trở nên quan trọng hơn so với suy nghỉ trước đây và xấp xỉ gấp đôi nguy cơ lây truyền từ mẹ sang con.
Lâm sàng nhiễm HIV ở các nước đang phát triển
Ở các nước công nghiệp hóa, bệnh cảnh lâm sàng liên quan HIV khá thay đổi và nhiều dạng, vì số tế bào CD4 giảm, từ một tình trạng không triệu chứng, qua giai đoạn biểu hiện triệu chứng, cho đến tử vong do các bệnh nhiễm trùng cơ hội, u ác tính, bệnh lý thần kinh, và đổ mồ hôi. Nhiễm HIV tiên phát (“nhiễm HIV cấp tính” hay còn gọi “Bệnh chuyển đổi huyết thanh”) có thể trở nên phức tạp do hội chứng giống bệnh đơn nhân nhiễm trùng, hay các biểu hiện khác đa dạng. Tuy nhiên, vì hội chứng này không đặc hiệu nên rất ít khi được nhận ra ngay cả khi biểu hiện lâm sàng rõ nét.
Các biểu hiện nhiễm HIV ở giai đoạn còn sớm
Triệu chứng và các dấu hiệu thông thường là sụt cân, sốt, đổ mồ hôi về đêm và tiêu chảy. Rối loạn da là những biểu hiện sớm thường xảy ra, đặc biệt thủy đậu, nhiễm trùng do nấm và viêm da ngứa, là một phát ban ngứa, ban đầu là những bóng nước sau đó trở thành các vết loét nông do gãi và cuối cùng thì vết loét lành để lại những dát sắc tố.
Lao
Lao là nhiễm trùng cơ hội quan trọng nhất làm tình trạng nhiễm HIV thêm phức tạp ở các nước đang phát triển, và có thể biểu hiện ở bất cứ giai đoạn nào của tình trạng suy giảm miễn dịch. Trong thời kỳ nhiễm HIV còn sớm, lao phổi tương tự với lao ở người không bị nhiễm HIV. Ở giai đoạn suy giảm miễn dịch tiến triển, thì lao thường có tính lan tỏa và nhiều khuẩn. Ở một số nơi, cần chẩn đoán phân biệt với nocardiosis mặc dù bệnh cảnh này rất ít khi xảy ra.
Nhiễm trùng huyết
Một biểu hiện bệnh lý do HIV chưa được phát hiện đầy đủ ở các nước đang phát triển là nhiễm trùng huyết. Các vi trùng Gram âm thường là những tác nhân bệnh lý được định danh nhiều nhất, đăc biệt là các chủng Salmonella không phải thương hàn. Bệnh lý phổi xâm nhiễm cũng thường xảy ra và sớm hơn nhiễm trùng Gram âm. Ở một số bệnh nhân nhiễm HIV đã tiến triển, có thể phát hiện được mycobacterium trong máu; Mycobacterium tuberculosis thường gặp hơn là Mycobacterium avium intracellulare.
Tiêu chảy và hội chứng đổ mồ hôi do HIV
Hình ảnh lâm sàng điển hình nhất được biết là “gầy mòn”, danh từ này được người miền quê của Uganda đặt tên cho hội chứng đổ mồ hôi do nhiễm HIV. Đổ mồ hôi nhiều, tiêu chảy mạn tính và sốt là những triệu chứng điển hình. Khoảng một nửa không tìm thấy tác nhân gây bệnh đặc hiệu; trong số những vi sinh định danh được, tác nhân thường gặp nhất là cryptosporidiosis, microsporidiosis, isosporiasis và các vi trùng khác. Kết quả sinh thiết thường gặp nhất ở bệnh nhân châu phi có hội chứng đổ mồ hôi là lao lan tỏa, và người ta có thể gắng công tìm kiếm tác nhân nguyên phát từ ống tiêu hóa không cần thiết. Cũng như tất cả các tác nhân y học của đổ mồ hôi, một yếu tố quan trọng gây nên đổ mồ hôi là ăn uống kém.
Bệnh lý thần kinh
bệnh lý não do toxoplasmosis và viêm màng não do cryptococcus có thể là các nguyên nhân thường xảy ra ở các nước đang phát triển hơn là các nước công nghiệp hóa và tần suất có thể thay đổi theo từng vùng. Hầu như toxoplasmosis não hiện diện như làmột tổn thương não choán chổ, và cryptococcosis như là một viêm màng não mạn tính.
Mối tương quan với các bệnh nhiệt đới đang lưu hành
Mối tương quan giữa các bệnh nhiệt đới đang lưu hành với nhiễm HIV chỉ được nghiên cứu ở mức độ giới hạn. Về mặt lý thuyết, nhiễm HIV có thể gia tăng các bệnh nhiệt đới, làm thay đổi bệnh sử và biểu hiện lâm sàng cũng như đáp ứng điều trị ở những bệnh này. Sốt rét liên quan gián tiếp đến nhiễm HIV do gây nên thiếu máu ở trẻ em, khiến những trẻ này có nguy cơ cao nhiễm HIV khi được truyền máu. Phụ nữ mang thai bị nhiễm HIV bị sốt rét nhiều hơn và nặng hơn và gia tăng tần xuất sốt rét qua nhau thai nhiều hơn là phụ nữ không nhiễm HIV. Người nhiễm HIV bị sán Schistosoma mansoni thải trứng ít hơn người không nhiễm HIV nhưng người ta không biết liệu độ nặng của bệnh nhiễm sán này có bị ảnh hưởng bởi tình trang nhiễm HIV hay không, và đáp ứng điều trị dường như không bị ảnh hưởng bởi tình trạng nhiễm HIV. Người ta đã từng nghỉ amib và giun lương có thể nhiều hơn ở bệnh nhân HIV nhưng đã không xảy ra như vậy; trên dữ liệu có giới hạn, dường như trypanosomiasis và bệnh phong cũng tương tự nhau giữa nhiễm và không nhiễm HIV. Có rất ít thông tin về ảnh hưởng của nhiễm HIV đối với bệnh giun chỉ. Bệnh leishmaniasis bàng quang thường lan tỏa, nhiều hơn ở người nhiễm HIV, mặc dù hầu hết các báo cáo từ Nam Âu hơn là cận Sahara Châu Phi hoặc Nam Mỹ. Người nhiễm HIV mắc leishmaniasis cần duy trì điều trị vì nếu không bệnh thường sẽ tái phát.
Định nghĩa ca bệnh AIDS và các giai đoạn nhiễm HIV
Định nghĩa ca AIDS trong giám sát dịch tễ học
Đối với giám sát dịch tễ học, định nghĩa của một ca bệnh nặng liên quan đến HIV cần mang tính thực tiễn. Định nghĩa ca giám sát bệnh AIDS của Trung Tâm Kiểm Soát Bệnh Tật Hoa Kỳ (CDC) được sử dụng ở nhiều nước công nghiệp hóa, nhưng không thể được sử dụng ở hấu hết các nước đang phát triển vì nó đòi hỏi phải có những xét nghiệm cầu kỳ. Vì vậy mà Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) đưa ra định nghĩa ca bệnh dựa vào lâm sàng sử dụng ở những cơ sở y tế thiếu phương tiện hoặc tiếp cận với các kỹ thuật xét nghiệm. Vào năm 1994, định nghĩa này được mở rộng phối hợp thêm chẩn đoán nhiễm HIV bằng huyết thanh học (vì vậy mà gia tăng độ đặc hiệu) và sửa đổi định nghĩa ca bệnh của CDC.
Nếu như khó tiếp cận hoặc không có xét nghiệm huyết thanh học thì sử dụng định nghĩa ca bệnh dựa trên lâm sàng; nếu có xét nghiệm huyết thanh học thì nên sử dụng định nghĩa ca bệnh mở rộng.
Chẩn đoán và giai đoạn lâm sàng của nhiễm HIV ở những cơ sở y tế thiếu phương tiện
Mặc dù HIV giai đoạn tiến triển có thể dễ dàng chẩn đoán trên lâm sàng, nhưng xét nghiệm huyết thanh học HIV ở bệnh nhân nghi ngờ bị nhiễm vẫn là điều mong muốn, nhất là lao ở bệnh nhân không nhiễm HIV có thể khó phân biệt về mặt lâm sàng với lao ở bệnh nhân nhiễm HIV tiến triển.
Định nghĩa ca bệnh ở các bảng bên dưới được dùng cho giám sát dịch tễ học và không có ý định dùng cho chẩn đoán giai đoạn lâmsàng ở bệnh nhân HIV vì cả độ nhạy cảm và độ đặc hiệu đều thấp. Để ước tính tiên lượng bệnh, một hệ thống giai đoạn lâm sàng thường hữu dụng hơn là định nghĩa ca bệnh. Hệ thống chẩn đoán giai đoạn lâm sàng HIV của WHO đề nghị, sử dụng dữ liệu lâm sàng và la-bô, có khả năng được sử dụng ở các nước đang phát triển. Hệ thống này phân loại bệnh nhân thành 4 giai đoạn dựa trên đặc điểm tiên lượng có ý nghĩa.
Các giai đoạn được phân chia như sau:
- Giai đoạn 1: Nhiễm trùng không triệu chứng
- Giai đoạn 2: mới phát (mức độ nhẹ)
- Giai đoạn 3: tiến triển ở mức trung bình
- Giai đoạn 4: thời kỳ cuối (bệnh nặng)
Hệ thống phân chia này có thể được tái định nghĩa phối hợp tiêu chuẩn xét nghiệm: đếm số tế bào CD4 là dấu ấn xét nghiệm hữu hiệu nhất để phân giai đoạn tiến triển lâm sàng, nhưng kỹ thuật này hiếm có ở một số nước đang phát triển. Số lượng tế bào lim-phô toàn phần có thể được sử dụng để thay thế mặc dù sự thay thế này không lý tưởng lắm. Biểu hiện bệnh lý nhiễm HIV hiếm khi CD4 trên mức 500 x 106/L; bệnh nặng và tử vong hiếm khi ở bệnh nhân có CD4 trên mức 200 x 106/L. Lao và bệnh lý viêm phổi có thể xảy ra khi mức CD4 còn cao hay thấp đi. Một khi bệnh nhân ở các nước đang phát triển đã tiến đến giai đoạn sau của nhiễm HIV, khi tử vong thường có mức CD4 cao hơn so với bệnh nhân ở các nước công nghiệp hóa vì thiếu tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng cao; tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân tử vong ở giai đoạn suy giảm miễn nhiễm tiến triển.
Xử trí người nhiễm HIV ở các nước đang phát triển
Tiếp cận điều trị phổ biến ở các nước đang phát triển lý tưởng nhất là không nên khác biệt với các nước công nghiệp hóa, nhưng nó bị rào cản bởi thiếu hạ tầng cơ sở và các nguồn lực cho chẩn đoán và điều trị. Cũng như các bệnh khác ở những nước nghèo nguồn lực, người ta quyết định điều trị dựa trên những thông tin rất giới hạn. Bệnh nhân nên được tham vấn về nhiễm HIV và dự phòng lây nhiễm cho người khác.
Trị liệu kháng vi-rút hiện nay chỉ có ở một tiểu số người nhiễm HIV ở các nước đang phát triển. Khi các thuốc kháng vi-rút rẽ hơn thì các thuốc này sẽ được sử dụng rộng rãi. Tuy nhiên, việc điều trị rộng rãi các thuốc kháng vi-rút tạo nên một thách thức lớn cho các nước nghèo nguồn lực, bao gồm cả việc xác định người nhiễm HIV trước giai đoạn cuối; theo dõi đáp ứng điều trị; tiếp tục cung cấp thuốc; theo dõi sát đặc biệt với những phác đồ điều trị phức tạp; và xử trí những trường hợp điều trị thất bại. Ưu tiên giảm thiểu tính kháng thuốc bằng cách sử dụng những phác đồ hợp lý và hiệu quả, và tăng cường tiếp tục điều trị và theo dõi sát. Kháng thuốc không tránh khỏi trừ khi sử dụng phác đồ phối hợp 3 thứ thuốc. Một số cộng đồng dân cư sẽ dễ dàng tiếp cận hơn thông qua các cơ sở hạ tầng hiện có, chẳng hạn như hệ thống y tế nghề nghiệp; chương trình lao cũng có thể được xây dựng nếu như nhiều nguồn lực sẵn có.
Định nghĩa giám sát ca bệnh AIDS
Với mục đích giám sát AIDS, một người lớn hay trẻ em (> 12 tuổi) được xem như mắc bệnh AIDS nếu có ít nhất 2 trong những dấu hiệu chính kèm với ít nhất một dấu hiệu phụ bên dưới, và những dấu hiệu này không liên quan đến tình trạng nào khác ngoài nhiễm HIV.
Dấu hiệu chínhDấu hiệu phụ
- Sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể
- Tiêu chảy kéo dài trên 1 tháng
- Sốt kéo dài trên 1 tháng (sốt liên tục hay từng lúc)
(*) Đối với bệnh nhân lao, ho kéo dài trên 1 tháng không được xem là một dấu hiệu phụ.
- Ho kéo dài trên 1 tháng (*)
- Viêm da ngứa toàn thân
- Nấm candida hầu họng
- Nhiễm trùng herpes simplex mạn tính hoặc lan tỏa
- Hạch to toàn thân
- Hiện diện hoặc sarcoma Kaposi hoặc viêm màng não do cryptococcosis đủ để chẩn đoán AIDS
Định nghĩa giám sát ca bệnh AIDS mở rộng của WHO
Với mục đích giám sát AIDS, một người lớn hay trẻ em (> 12 tuổi) được xem như mắc bệnh AIDS nếu có xét nghiệm HIV dương tính và có ít nhất 1 trong những dấu hiệu hiệu dưới đây:
- Sụt cân > 10% trọng lượng cơ thể hoặc cachexia kèm với tiêu chảy hoặc sốt hoặc cả hai, từng lúc hoặc liên tục, tối thiểu 1 tháng, không do những nguyên nhân ngoài nhiễm HIV.
- Viêm màng não do cryptococcosis.
- Lao phổi hay ngoài phổi.
- Sarcoma Kaposi.
- Suy giảm chức năng thần kinh, giảm các hoạt động hàng ngày, không do nguyên nhân ngoài nhiễm HIV (ví dụ chấn thương hay tai biến mạch máu não).
- Nấm candida thực quản (có thể được chẩn đoán dựa trên sự hiện diện nấm candida kèm với khó nuốt).
- Viêm phổi tái phát nhiều lần đe dọa mạng sống, có hay không xác định tác nhân gây bệnh.
- Ung thư cổ tử cung dạng xâm nhiễm.
Những thành phần thiết yếu của chương trình HIV/AIDS
Dự phòng các trường hợp nhiễm mới+ Nâng cao nhận thức và giáo dục về kỹ năng sống, đặc biệt khuyến khích giới thanh niên sử dụng bao cao su
- Giảm lây truyền qua đường tình dục
+ Kiểm soát các bệnh lây truyền qua đường tình dục (STD), cả cho nhóm hành nghề mại dâm
+ Báo cho bạn tình biết
An toàn máu
+ Xét nghiệm máu được truyền cho bệnh nhân
+ Tránh truyền máu không cần thiết
+ Vận động việc hiến máu nhân đạo an toànLiệu pháp kháng vi-rút
- Can thiệp giảm lây truyền trong nhóm tiêm chích ma túy (ở những nơi cần thiết)
- Giảm lây truyền từ mẹ sang con
- Tránh bú sữa mẹ: cân nhắc đến thức ăn thay thế hay ăn dặm sớm hơn
- Giám sát HIV/AIDS
- Tham vấn và xét nghiệm tự nguyện
- Các bệnh liên quan đến HIV- Các tác động từ xã hội
- Tiếp cận chăm sóc bệnh liên quan HIV hợp lý, đặc biệt lao
- Điều trị dự phòng thích hợp
- Giảm tối đa tính kỳ thị: tôn trọng tính bảo mật, bảo vệ người bệnh khỏi những phân biệt đối xử
- Chăm sóc cho trẻ mồ côi có cha mẹ mất vì bệnh AIDS
Nguyễn Vũ Thượng
Theo tài liệu
HIV infection and AIDS in the developing world, BMJ Vo.322, 16 June 2001: 1475-1478
